各區人力資源和社會保障局，各定點醫療機構，各街道（鄉、鎮）社會保障事務所： 

　　為貫徹落實北京市人力資源和社會保障局印發《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》（京人社農合發〔2017〕250號）精神，保障參加本市城鄉居民基本醫療保險人員（以下簡稱“參保人員”）的就醫和費用結算，現將有關問題通知如下：

　　一、參保人員持社保卡進行門（急）診就醫、結算

　　已發北京市社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）的參保人員到定點醫療機構進行門（急）診就醫，按以下流程辦理：

　　（一）參保人員就醫時，應持本人社保卡和北京市衛生和計劃生育委員會規定使用的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》（以下簡稱《病歷手冊》），并主動出示。參保人員應保證《病歷手冊》連續使用。

　　（二）參保人員就醫時，定點醫療機構醫師須查看社保卡及《病歷手冊》，并按衛生行政管理規定書寫《病歷手冊》，進行處置。未按規定查看、書寫《病歷手冊》，以及冒用他人社保卡就醫造成的違反規定的醫療費用，醫保基金不予支付。

　　（三）參保人員結算醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員出具收費票據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用，其余費用由參保人員交納。

　　（四）定點醫療機構應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，要在完成結算48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統（以下簡稱“醫保信息系統”）。自結算之日起7個工作日內須將全部紙介材料向定點醫療機構所屬區醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）進行費用申報。

　　（五）定點醫療機構必須及時更新“享受醫療保險待遇人員名單”（以下簡稱“紅名單”），通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鄉居民基本醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障造成無法更新紅名單時，應立即通過其他備用方式下載更新紅名單，同時撥打96102進行斷網備案，確保費用正常結算。紅名單未及時更新前，原紅名單可以延用，事后區分網絡無法聯通責任，由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫保基金不予支付。

　　（六）參保人員因病情需要轉診治療的，定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診（院）單》，定點醫療機構醫療保險辦公室必須使用參保人員社保卡為其辦理轉診手續。

　　參保人員辦理轉診手續后，在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按醫療保險有關規定結算。

　　（七）因定點醫療機構信息系統故障，造成參保人員不能持社保卡正常結算的，待系統恢復后，由定點醫療機構為參保人員重新辦理費用結算。

　　二、參保人員持社保卡進行住院類業務就醫、結算

　　住院類業務包括普通住院、門診特殊病、急診留觀和家庭病床。已發社保卡的參保人員持本人社保卡到定點醫療機構進行住院類就醫，按以下流程辦理：

　　（一）普通住院

　　1.定點醫療機構應在參保人員入院當日使用其本人社保卡辦理住院登記，上傳在院信息。

　　2.參保人員持社保卡結算醫療費用時，定點醫療機構應認真查驗就醫參保人員的社保卡是否本人使用，及時完成醫療費用的結算和申報，并為參保人員出具收費票據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用。其余費用由參保人員交納。

　　3.定點醫療機構使用社保卡為參保人員辦理入院登記后，因故需要撤消入院登記的，必須及時使用社保卡辦理。

　　4.定點醫療機構必須及時更新紅名單，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鄉居民基本醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算；醫保專用網絡發生故障時，應通過撥打96102，進行參保人員醫療保險待遇的確認，確保費用正常結算。在此期間因定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫保基金不予支付。

　　（二）門診特殊病

　　1.參保人員進行門診特殊病種的門診或住院治療前，應先持社保卡在本人選定的特殊病種定點醫療機構辦理備案手續。

　　2.參保人員結算特殊病種醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員出具收費票據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用，其余費用由參保人員交納。

　　3.定點醫療機構必須及時更新紅名單，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鄉居民基本醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障造成無法更新紅名單時，應立即通過其他備用方式下載更新紅名單，同時撥打96102進行斷網備案，確保費用正常結算。紅名單未及時更新前，原紅名單可以延用，事后區分網絡無法聯通責任，由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫保基金不予支付。

　　（三）急診留觀

　　參保人員急診留觀，就醫、結算流程按普通住院的要求辦理。定點醫療機構應為參保人員建立留觀病歷并按衛生行政部門的有關規定進行管理。在費用結算時為參保人員提供收費票據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用，其余費用由參保人員交納。

　　（四）家庭病床

　　1.定點醫療機構對于符合建立家庭病床的參保人員應在醫保信息系統中進行建床備案，同時為參保人員建立家庭病床病歷并按相關規定管理。

　　2.定點醫療機構為參保人員家庭病床連續治療超過180天，需重新進行家庭病床建床備案。沒有及時辦理備案的，家庭病床結算周期自動終止。

　　3.家庭病床建床期間，參保人員可以持社保卡發生外院門（急）診費用，并按普通門（急）診的規定結算；參保人員持社保卡發生普通住院、急診留觀、門診特殊病醫療費用的，本次家庭病床結算周期自動終止。

　　4.定點醫療機構為參保人員辦理建床備案后，因故需要撤消家庭病床或者參保人員病情達到撤床標準的，必須使用社保卡辦理撤床手續。

　　5.定點醫療機構應為參保人員出具收費票據，墊付應由醫保基金支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納。

　　6.定點醫療機構必須及時更新紅名單，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鄉居民基本醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障時，應通過撥打96102進行參保人員醫療保險待遇的確認，確保費用正常結算。在此期間由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫保基金不予支付。

　　（五）轉院

　　參保人員因病情需要轉院治療的，定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診（院）單》，參保人員到定點醫療機構醫療保險辦公室辦理轉院手續，定點醫療機構應及時為參保人員辦理結算。

　　（六）費用申報

　　定點醫療機構應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，要在完成結算48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫保信息系統。自結算之日起7個工作日內須將全部紙介材料向定點醫療機構所屬區醫保經辦機構進行費用申報。

　　三、持社保卡就醫結算后的退費

　　參保人員持社保卡就醫，醫療費用已實時結算的，如需要辦理退費，須持社保卡和收費票據到發生費用的定點醫療機構辦理。

　　四、參保人員手工報銷醫療費用

　　（一）參保人員未發社保卡，或已發社保卡丟失（損壞）后申請補（換）社保卡期間，到定點醫療機構就醫時，需主動出示《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》，發生的醫療費用由參保人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補（換）社會保障卡領卡證明》采集有關信息，并上傳醫療費用明細，為參保人員出具相關單據。

　　（二）參保人員持卡就醫時，因卡損壞或其他原因未能實時結算時，發生的醫療費用由參保人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據社保卡采集有關信息，并上傳醫療費用明細，為參保人員出具相關單據。

　　（三）參保人員急診未持卡、異地就醫等情況下發生的醫療費用，由參保人員與定點醫療機構全額結算。

　　（四）參保人員所發生的上述全額結算醫療費用，符合醫療保險有關規定的，由參保人員持相關單據報送街道（鄉、鎮）社會保障事務所（以下簡稱“社保所”），社保所匯總后于每月1-20日向區醫保經辦機構按照相關業務流程進行申報。

　　五、醫保經辦機構審核結算

　　對于由定點醫療機構及社保所申報的醫療費用，醫保經辦機構按北京市城鄉居民基本醫療保險政策及相關規定進行審核結算。

　　六、本通知其他未盡事宜，參照北京市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　七、本通知自2018年1月1日起執行，北京市醫療保險事務管理中心《關于北京市城鎮居民基本醫療保險就醫及審核結算有關問題的通知》（京醫保發〔2010〕74號）同時廢止。

   

    附件：1.定點醫療機構對持社保卡結算費用的參保人員提供的材料

　　      2.定點醫療機構對全額墊付費用的參保人員提供的材料

　　      3.定點醫療機構向醫保經辦機構申報費用時提供的材料

　　      4.社保所向醫保經辦機構申報費用時提供的材料

　　      5.醫保經辦機構審核結算醫療費用后提供的材料

　　      6.表單

　　      6-1北京市醫療保險轉診（院）單

　　      6-2外院檢查治療證明

　　      6-3北京市醫療保險費用全額結賬證明

　　      6-4 北京市醫療保險住院費用清單

　　      6-5北京市醫療保險住院類費用結算單

　　      6-6北京市城鄉居民基本醫療保險特殊病定額管理結算明細表

　　      6-7北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用申報結算明細表

　　      6-8北京市城鄉居民基本醫療保險住院類醫療費用申報結算明細表

　　      6-9北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審核表

　　      6-10北京市城鄉居民基本醫療保險（門診上傳）費用審核表

　　      6-11北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用明細表

　　      6-12北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用結算支付明細表

　　      6-13北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用審批表

　　      6-14北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診費用結算支付明細表

　　      6-15北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用拒付（追回、補支）明細表

　　      6-16北京市城鄉居民基本醫療保險住院類費用結算支付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）

　　      6-17北京市城鄉居民基本醫療保險住院類費用拒付明細表（含門診特殊病、急診留觀、家庭病床）

　　      6-18北京市城鄉居民基本醫療保險門（急）診醫療費用支付通知單

　　      6-19北京市城鄉居民基本醫療保險住院類支付醫療費用通知單

　　      6-20北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷支付醫療費用通知單

　　      6-21北京市城鄉居民基本醫療保險手工報銷費用追回通知單

 

                                                                              北京市醫療保險事務管理中心

　                                                                                　2017年12月4日