日前，北京市醫保局、市財政局聯合發布《北京市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》。

　　哪些行為可以舉報

　　《實施細則》把所有違法違規使用醫保基金的行為都納入了獎勵范圍，包括以下幾種情況：

　　? 定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保單位虛報、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規使用醫保基金的;

　　? 參保個人偽造、變造、買賣、出租、出借或者以其他方式非法使用醫保卡、醫保憑證、醫保資料的;

　　? 參保個人與定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保單位串通，虛報、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規使用醫保基金的;

　　? 其他違法違規使用醫保基金的行為。

　　舉報獎勵怎么算

　　《實施細則》根據舉報事項涉及的應當追回的醫保基金損失金額，分為單位和個人兩種情況，按照不同的比例給予獎勵，具體如下：

　　?
對定點醫療機構、定點零售藥店、醫保經辦機構和參保單位造成基金損失的舉報，案值50萬元以下(含50萬元)，按照案值2%給予獎勵，按此計算不足500元的，給予500元獎勵;案值50萬元以上的，按照案值的4%給予獎勵。

　　?
對參保個人造成醫保基金損失的舉報，案值1萬元以下(含1萬元)，按照案值10%給予獎勵，按此計算不足500元，給予500元獎勵。案值1萬元以上的，按照案值的10%給予獎勵，在此基礎上再增加獎勵標準500元。

　　?
每起案件的舉報獎勵最高不超過20萬元，最低不少于500元。如果同一案件有多人舉報，按照舉報時間的先后順序，先到先得，只給予第一位舉報人獎勵。

　　如何進行舉報

　　如果你發現了違法違規使用醫保基金的行為，你可以通過以下幾種方式進行舉報：

　　? 撥打北京市醫療保障局舉報電話：12333;

　　? 登錄北京市醫療保障局網站，點擊“醫保監督”欄目下的“醫保舉報”;

　　? 發送郵件至bjybcb@bjyl.gov.cn;

　　? 親自或者委托他人到北京市醫療保障局或者各區醫療保障局進行舉報。

　　溫馨提示

　　舉報人接到獎勵通知之日起2個月內，憑本人有效身份證明領取獎勵，辦理手續時應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號信息等。如委托他人代領，受托人須同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人有效身份證明。如舉報人逾期未辦理，視為自動放棄。

　　以下幾種情形醫保不予報銷一起來看看吧↓↓↓

　　六種情況

　　1、境外就醫不報

　　境外就醫所產生的醫療費用是不予報銷的。特別聲明，根據《國家安全法》的規定，目前港澳臺還屬于境外。

　　2、第三方責任不報

　　什么是第三方責任呢?就是由第三方原因導致且應第三方負責的情況，所產生的醫療費用等，醫保不報。

　　比如交通事故、打架斗毆等，其產生的醫療費用由相關的責任人來承擔，那具體責任人則由相關部門/機構來認定，比如交警方、民警方等。如果不是第三方全責，先由第三方責任人按規定予以賠償，剩余部分醫保按規定補差。

　　如果不能明確第三方的身份，或者產生第三方逃逸/不承擔責任的情況，醫保基金可先做報銷處理，再找第三方進行追責。

　　3、體育健身、養生保健消費

　　健康體檢不報

　　醫療保險指的是因疾病/意外風險需就醫治療，體育健身、健康體檢、還是養生保健，都不屬于治療范疇，因此不報銷。

　　4、工傷事故不報

　　在工作中發生事故，被認定為工傷的，由社會保險中的工傷保險予以報銷，醫保不再重復報銷。

　　5、公共衛生服務不報

　　什么是公共衛生服務?簡單來說，就是由一些政府的醫療衛生機構向全體居民提供的公益性的服務，主要是一些預防/控制疾病的服務。

　　6、非醫保目錄不報

　　很多人都以為醫保什么都能報，實則不然，醫保保障的是基礎醫療需求，所以是有一定限制的。

　　比如：除了咱們都知道的“起付線和封頂線”，還有專門設定了醫保的三大目錄(①醫保藥品目錄②醫保診療項目目錄③醫療服務設施目錄)，只要是在三大目錄以外的藥品、設施、項目等，醫保均不報銷。

　　八類藥品

　　根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第1號)，以下藥品不納入《藥品目錄》，醫保不支付：

　　一、一些主要起滋補作用的藥品;

　　二、含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品;

　　三、保健藥品;

　　四、預防性疫苗和避孕藥品;

　　五、主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

　　六、因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的藥品;

　　七、酒制劑、茶制劑、各種果味制劑，口腔含服劑，口服泡騰劑等;

　　八、其他不符合基本醫療保險用藥規定的藥品。