京人社發〔2010〕5號

為保障參保人員的合法權益不受侵害，確保基本醫療保險制度平穩運行和醫療保險基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫療保險基金行為，根據《北京市基本醫療保險規定》(北京市人民政府第158號令)，現發布《參保人員違反基本醫療保險規定處理辦法》，自2010年12月1日施行。

特此通告。

附件：參保人員違反基本醫療保險規定處理辦法

北京市人力資源和社會保障局
　　　　　　　　　　　　　　　　　  二О一О年十一月二十五日

附件：

參保人員違反基本醫療保險規定處理辦法

　　 第一條  為保障參保人員的合法權益，保證基本醫療保險制度平穩運行和基金安全，防止和打擊各種騙取基本醫療保險基金行為，根據《北京市基本醫療保險規定》制定本辦法。

第二條  參加本市基本醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條  參保人員應持本人社會保障卡實名就醫。

第四條  參保人員有下列行為之一的，記入醫療保險信用信息系統，實施重點監督檢查：

（一）偽造、涂改醫療保險票據、處方、病歷、醫療文書的；

（二）以欺騙、脅迫等手段重復開藥、超量開藥的；

（三）轉賣醫療保險基金報銷的藥品謀取不當利益的；

（四）將本人的社會保障卡轉借給他人使用，或者使用他人社會保障卡并發生醫療費用的；

（五）冒名住院騙取醫療保險基金的；

（六）享受醫療保險待遇的條件發生變更或喪失享受醫療保險待遇資格，未按規定到社會保險經辦機構辦理相關的變更、注銷手續的；

（七）經市級醫療保險管理部門認定的其他騙取醫療保險基金的行為。

第五條  參保人員有本辦法第四條行為的，按照國家法律和本市有關規定給予處理。

第六條  參保人員有本辦法第四條行為的，實施重點監督檢查，期限為三年。重點監督檢查期間，改變結算方式，該參保人發生的門診、急診、住院、門診特殊病種醫療費用，由個人全額現金支付，經指定的區縣醫療保險經辦機構審核后，一年一次按規定給予報銷醫療費用。

第七條  參保人員在定點醫療機構門診就醫次數和門診醫療費用異常的，社會保險經辦機構應當將其列入醫療保險重點審核范圍。被列入醫療保險重點審核范圍的參保人員應當配合社會保險經辦機構對其進行醫療費用審核；不配合社會保險經辦機構對其進行醫療費用審核的，社會保險經辦機構可以采取暫時改變門診醫療費用結算方式，由持卡就醫實時結算改為個人全額墊付后再報銷。

第八條  市和區（縣）人力資源和社會保障部門應當加強對參保人員、參保單位、定點醫療機構、定點零售藥店執行醫療保險規定情況的監督檢查；市和區縣醫療保險經辦機構應當加強對醫療保險費用支出的審核。

第九條  舉報違反基本醫療保險規定、騙取醫療保險基金行為的，經查證屬實，按照《北京市社會保險基金監督舉報獎勵試行辦法》給予獎勵。

第十條  本辦法自2010年12月1日起施行。