京醫保發〔2016〕30號

各區醫療保險經辦機構，各定點醫療機構：

　　為貫徹落實《國務院關于印發2016年推進簡政放權放管結合優化服務改革工作要點的通知》（國發〔2016〕30號）精神，簡化群眾辦事環節和手續，我們在深入調研的基礎上，對原北京市基本醫療保險特殊病種備案流程進行了調整和規范，現將有關問題通知如下：

　　一、特殊病種備案流程調整

　　將原特殊病種備案流程由醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）審批調整為在選定的定點醫療機構進行備案。

　　患惡性腫瘤需放射治療和化學治療、腎透析、腎移植術后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、肝移植術后抗排異治療、肝腎聯合移植術后抗排異治療、心臟移植術后抗排異治療、肺移植術后抗排異治療的參保人員，可按相關規定在本人選定的特殊病種定點醫療機構提出申請，并完成備案。

　　對開展特殊病種治療的定點醫療機構采取備案制管理,具體操作辦法見附件1。

　　二、辦理特殊病種備案及變更流程

　　（一）本地就醫備案流程

　　1、參保人員進行特殊病種的門診或住院治療前，需持社保卡到本人選定的特殊病種定點醫療機構辦理備案。

　　2、參保人員在特殊病種定點醫療機構領取并按要求完整填寫《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》（以下簡稱“申報表”，見附件2），由醫師簽字后，到醫保辦公室辦理備案手續。

　　3、定點醫療機構在醫療保險信息系統(以下簡稱醫保信息系統)中完整、準確錄入特殊病種信息，并為參保人員出具《北京市醫療保險特殊病種備案單》（以下簡稱“備案單”，見附件3），經參保人員確認簽字后，在“備案單”上加蓋定點醫療機構印章。一份交參保人員，另一份與“申報表”一同由定點醫療機構存檔管理。

　　如遇定點醫療機構信息系統故障，待系統恢復后，由定點醫療機構為參保人員辦理。

　　（二）異地就醫備案流程

　　異地安置或長期派駐外地工作人員患特殊病選擇異地定點醫療機構治療時，持社保卡、定點醫療機構出具的特殊病種診斷證明及“申報表”到參保區經辦機構辦理備案手續。

　　（三）注銷和變更

　　1、參保人員因病情需要變更特殊病種定點醫療機構的，應持社保卡到原選定特殊病種定點醫療機構辦理注銷手續。

　　2、參保人員辦理注銷手續前，應先結清特殊病種費用。網絡聯通時由定點醫療機構出具《北京市醫療保險特殊病種備案注銷單》（以下簡稱“注銷單”，見附件4）。經參保人員確認簽字后，在“注銷單”上加蓋定點醫療機構印章。一份交參保人員，另一份由定點醫療機構存檔管理。網絡故障時，參保人員可持社保卡及《北京市醫療保險特殊病種醫療費用結清證明》（見附件5）到個人參保繳費區、費用申報區或原選定的特殊病種定點醫療機構所在區經辦機構辦理注銷手續，由經辦機構出具“注銷單”，并加蓋印章。

　　3、參保人員次日持社保卡及“注銷單”到新選定的特殊病種定點醫療機構辦理備案手續。

　　三、管理要求

　　（一）對定點醫療機構的要求

　　1、定點醫療機構為參保人員辦理備案時，應認真核對參保人員是否符合特殊病種的備案條件，所患疾病與申報病種是否一致，是否符合醫療保險特殊病種管理的相關規定。

　　2、定點醫療機構應及時將備案數據上傳到醫保信息系統，每月3日前（如遇節假日順延）打印《北京市醫療保險特殊病種申報備案月匯總表》（見附件6），由負責人簽字加蓋印章后，于7個工作日內上報所在區經辦機構。

　　3、定點醫療機構為參保人員辦理備案注銷手續時，應先結清特殊病種醫療費用，將結算數據及時上傳到醫保信息系統，并確認入庫成功。

　　4、定點醫療機構應將“申報表”、“備案單”、“注銷單”進行存檔管理、備查。

　　5、定點醫療機構應確保網絡暢通，及時更新特殊病種備案人員信息，保證選定本院就醫的患特殊病人員備案、就醫、結算工作順利進行。

　　（二）對經辦機構的要求：

　　1、經辦機構應設專人負責檢查定點醫療機構上傳的特殊病種備案信息，并于數據上傳48小時內，完成醫保審核系統中的核查確認工作（如遇節假日順延）。對有疑問的信息應及時反饋定點醫療機構并督促改正。

　　2、經辦機構應加強日常檢查，設專人了解轄區內的定點

　　醫療機構特殊病種的備案情況，收集、反饋定點醫療機構及參保人員備案工作中存在的問題，并及時解決。對管理不規范、違反特殊病種管理相關規定的，應及時取消其備案資格。

　　四、為保證流程調整工作的順利實施及平穩運行，各定

　　點醫療機構要高度重視此項工作，積極做好相關的政策宣傳及解讀，配合醫保管理部門共同做好特殊病種的各項醫保服務工作，在備案時應認真核實有關信息，按規定辦理備案手續，確保參保人員及時享受特殊病種待遇。各經辦機構要按照全市統一部署、認真抓好落實，同時做好轄區內定點醫療機構相關的業務培訓及指導工作。

　　五、本通知自2016年11月1日起執行,參保人員此前辦理的特殊病種備案信息繼續有效，期滿后按本通知要求辦理備案手續。

　　

 

附件：

　　1.定點醫療機構開展特殊病種備案管理辦法

　　2.北京市醫療保險特殊病種備案申報表

　　3.北京市醫療保險特殊病種備案單

　　4.北京市醫療保險特殊病種備案注銷單

　　5.北京市醫療保險特殊病種醫療費用結清證明

　　6.北京市醫療保險特殊病種申報備案月匯總表

                                                                                                           

 

                                                                                                          北京市醫療保險事務管理中心

　　                                                                                                           2016年10月24日