全關注北京普惠健康保理賠須知
一、理賠報案流程
線上申請：關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，理賠專區>我要理賠，或撥打客服電話4000761788咨詢。
線下申請：被保險人可攜帶理賠相關材料至“北京普惠健康保”服務中心線下網點申請理賠。
所有案件均可線上報案及交單辦理理賠，保險公司線上審核完成后，需寄送理賠原件材料至服務中心線下網點。
二、理賠材料
(一)醫保內責任(自付一+自付二)
(1)保險金給付申請書;
(2)保險單;
(3)保險金申請人、被保險人身份證明;
(4)由醫療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結(如存在住院的)、醫療費用發票(包含費用清單)及其他重要醫療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕，由指定醫療機構、藥店出具的藥品費用清單以及收據或發票;
(5)對于已經從基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方(包括任何商業醫療保險)獲得相關醫療費用補償的，應提供基本醫療保險機構、商業保險機構或其他第三方的醫療費用分割單或醫療費用結算證明;
(6)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。
(二)醫保外責任理賠材料(自費)
(1)保險金給付申請書;
(2)保險單;
(3)保險金申請人、被保險人身份證明;
(4)由醫療機構出具的診斷證明、病歷、出院小結(如存在住院的)、醫療費用發票(包含費用清單)及其他重要醫療記錄〔包括但不限于住院志(如存在住院的)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、病理資料、護理記錄等〕，由指定醫療機構、藥店出具的藥品費用清單以及收據或發票;
(5)對于已經從基本醫療保險、公費醫療、大病保險、醫療救助和任何第三方(包括任何商業醫療保險)獲得相關醫療費用補償的，應提供基本醫療保險機構、商業保險機構或其他第三方的醫療費用分割單或醫療費用結算證明;
(6)保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料。
(三)理賠申請公共材料重要提示
1、若被保險人是未成年人，需同時提供監護人身份證件、關系證明;
2、若被保險人身故，需同時提供醫學死亡證明、受益人關系證明;
3、若被保險人委托他人申請理賠，需簽署授權委托書，授權委托書須理賠申請資格人親筆簽名，且需注明授權范圍或事項，并提供委托雙方身份證件;
4、保險金作為被保險人遺產時，還需提供可證明合法繼承權的相關權利文件。
三、免賠額與給付比例
說明：特定既往癥解釋詳見《產品說明書》。
四、理賠計算公式
(一)案例
健康人群(投保頁面建議案例)
Y先生，53歲，北京市城鄉居民基本醫療保險參保人，2021年7月參保北京普惠健康保，保費195元，保單生效日期2022年1月1日-2022年12月31日。于2022年7月7日罹患疾病。
Y先生為北京普惠健康保健康人群，在北京普惠健康保保障生效后因肺部惡性腫瘤在北京市某三甲醫院同一保單年度內多次門診+住院治療，總治療費用85.2萬元(門診4.2萬元+住院81萬元)，其中醫保統籌基金報銷25.45萬元，大病保險基金報銷35.56萬元，個人負擔醫療費用24.19萬元(自付一和自付二共18.99萬元+自費5.2萬元)
(二)理賠理算過程：
1、醫保內責任計算公式：
醫保內門診+住院醫療費用(自付一+自付二)賠付：
【18.99萬元-3.04萬元(免賠額)】*80%=12.76萬元
(1)若：Y先生已在第三方商業保險賠付2萬<免賠額：
醫保內門診+住院醫療費用(自付一+自付二)賠付：
【18.99萬元-3.04萬元(免賠額)】*80%=12.76萬元
(2)若：Y先生已在第三方商業保險賠付5萬>免賠額
醫保內門診+住院醫療費用(自付一+自付二)賠付：
【18.99萬元-5萬元(免賠額)】*80%=11.19萬元
2、醫保外責任計算公式：
醫保外住院醫療費用(自費)賠付：【5.2萬元-2萬元(免賠額)】*70%=2.24萬元
詳細保障方案請見投保界面相關內容，上述案例系為方便了解保障內容而作的假設，僅作演示使用，不作為理賠依據。
說明：1.醫保內責任理賠申請須在大病報銷后申請。
2.醫保外責任累計超免賠額后即可申請。
五、特藥理賠服務
關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單，理賠專區>特藥服務，預約相關服務內容，或撥打客服電話4000761788咨詢。
特藥服務內容及特藥藥品清單詳見《產品說明書》。
六、增值服務
關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊公眾號菜單健康專區->健康服務;或搜索微信小程序“北京普惠健康保”點擊我的健康服務，預約相關服務內容，或撥打客服電話4000761788預約。
增值服務詳見《產品說明書》。
